视频编号： B-H-037 医院名称： 江苏省人民医院 参赛选手： 纪统慧

一般资料：

29岁的患者，因“清宫术后闭经9月”入院。既往月经规律，2015年10月孕40+天当地医院无痛人流，因流产不全清宫2次，术后一直无月经来潮，当地予口服补佳乐及黄体酮，仍然没有月经来潮，并且无明显周期性腹痛。2016-07-13我院B超示子宫内膜：2.3mm，欠连续。三维B超示宫腔粘连。既往曾经有一次剖宫产史。妇科检查子宫是后倾后屈位。初步诊断：宫腔粘连。入院的常规检查提示无手术禁忌。术前我亲自做了个阴道超声，发现这个患者不仅仅宫腔粘连，因为有剖宫产史，所以有明显的疤痕憩室，最薄的地方只有2mm，加上还是个后屈位的子宫，所以手术中极易发生子宫穿孔。

术后疾病长期管理：

手术的经过首先我们轻轻探宫腔，进去2cm就探不进去了。你们说，下一步该怎么办？用力捅？换个人探？B超监视下再探？ 考虑患者有重度的粘连，疤痕憩室，无论怎样做，都有极大的子宫穿孔及误入假道的风险。下面来看一下我们的做法。我们采用的方法是停止探宫腔。用扩条将宫颈外口扩张至7mm。置入直径6.5mm的宫腔治疗镜，大家可以看到这个患者从宫颈管开始就已经致密粘连，我们在宫腔镜直视和B超监视下，先用抓钳进行分离。为什么用抓钳而不用剪刀？打个比方，宫腔粘连的状况就好比地震后的街道，你可以用铲车去清理，开辟道路，可是也很容易误入歧途，把消防栓铲断了，就好比损伤子宫肌层造成出血，影响手术进行。也可能直接铲断煤气管道，好比子宫穿孔，直接game over。而用抓钳就好比人工进行清理，可能会慢点，可是更加容易找对方向。为什么呢，大家可以想象，即便再严重的粘连，相对于肌层来说，原来的宫腔位置应该还是最薄弱的地方，所以用相对弱一些的工具反而更加容易探明方向。找到宫腔的正确位置。大家可以看到，手术中这个患者还是很容易出血的。用抓钳分离的过程中大家可以发现我们一直在用宫腔镜的镜体帮忙，它的优点是力量比抓钳要大，分离的效率也比较高，另外，因为是在直视下操作，相对来说比较安全。缺点也一目了然，就是会造成图像摇晃，让旁观的人感到头晕。相信现在台下一定有一部分人已经被我的视频给晃晕了。（补充说明一下，使用镜体的方法不是我发明的，而是从北京复兴医院夏恩兰老师哪里学来的）而当你已经看清了整个宫腔的走行方向，其实就可以换用剪刀进行分离。大家可以看到我们一直在用抓钳和镜体一层一层的进行分离，而没有立即更换剪刀，一方面是用的还算顺手，另一方面，也是因为来回更换器械会比较麻烦。还有，我们还可以同时用抓钳抓除多余的粘连带，避免再次粘连的发生。其实，这样做也相当于节约了手术时间，我们这台手术，原本的手术时间并不长，大概也就10分钟左右，这段视频基本就是完整的展示手术过程，我没有做太大的剪辑，只是剪掉了进出器械的过程，速度加成1.2倍而已。在处理更加致密的粘连时我们可以换用剪刀，大家可以看到，其实，剪刀剪两侧壁时还是会有些困难，在剪的过程中，我们同样可以利用镜体协助分离，当然，一定要将剪刀先缩回镜体内，另外，我们在剪的过程中还需要时不时的观察宫腔的对称性，避免剪到子宫肌层，造成子宫出血。另外，再和大家介绍一种可以有效找到宫腔正确位置的技巧，你可以先降低膨宫的压力，看是否有某个部位随着压力的变化向镜头方向凸起，如果有，这个地方一般来说就是子宫内薄弱的地方，也就是宫腔的位置，就和现在视频中展示的状态类似。当分离的差不多的时候，我们可以把镜子撤出，改用刮匙轻轻的将两侧壁的粘连进一步分离。     再次复查可以看到整个宫腔的形态已经基本正常了。唯一美中不足的是后壁的下端还有个小槛。要是再用徐大宝教授的犁田的方法犁一下就更完美了。最后，大家看一下，这是位于前壁下段的剖宫产疤痕憩室，如果不小心，可能手术一开始就会发生子宫穿孔。总结一下，我们手术过程中用到的冷兵器有抓钳，镜体，剪刀以及刮匙。我们方法的优点是，第一，只需要扩宫至7mm，减少了发生宫颈内口松弛的风险，第二，对内膜没有再损伤，即便有时需要多次分离粘连，病情一般也会一次比一次改善。我们医院生殖中心的王玮主任曾经有个患者做了6次手术，最后成功妊娠。我的视频展示完毕，欢迎大家批评指正。术后宫腔内放置圆环一枚，补佳乐3片q12h口服21天，最后10天达芙通1片q12h，下次月经来潮后第五天再用一疗程。随访患者月经术后正常来潮，量略少，患者反复考虑后要求不再生育，故节育环一直未取。